Tư vấn nam khoa: Vô sinh nam (Kì 2)

Điều trị vô sinh nam hiện nay có rất nhiều phương pháp mở ra nhiều cơ hội mới cho những cặp vợ chồng vô sinh, hiếm muộn.

>> Tư vấn nam khoa: Vô sinh nam (Kì 1)

Tư vấn nam khoa: Vô sinh nam (Kì 2)

 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÔ SINH NAM PHỔ BIẾN

Điều trị nội khoa  

Các chỉ định điều trị nội khoa bệnh nam khoa vô sinh nam bao gồm: 

• Bất lực: dùng các thuốc làm tăng cương dương vật (thuốc uống, tiêm, bơm niệu đạo)

• Bất thường về nội tiết: bổ sung nội tiết ngoại sinh

• Thiểu năng tinh trùng không rõ nguyên nhân: Nói chung, rất nhiều thuốc đã được dùng điều trị vô sinh nam với chỉ định này, tuy nhiên hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đều không chứng minh được hiệu quả của điều trị nội khoa cho thiểu năng tinh trùng không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, ở nhiều nơi điều trị nội khoa vẫn còn là trị liệu khá phổ biến.

Các thuốc thường được sử dụng để chữa bệnh nam khoa này bao gồm: mesterolone, testolactone, clomiphene citrate, tamoxifen, hCG (Howards, 1995). Gần đây,  FSH cũng được cho thấy là có thể có hiệu quả trong điều trị vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng.

Điều trị phẫu thuật

Các chỉ định điều trị gồm

• Lỗ niệu đạo lạc chỗ, hẹp bao qui đầu

• Dãn tĩnh mạch thừng tinh

• Bất lực do tổn thương thực thể: ống hút chân không, dây cột gốc dương vật

• Không có tinh trùng do tắc đường dẫn tinh: đây là phẫu thuật thường được thực hiện để điều trị vô sinh nam. Phẫu thuật thông nối thành công thành công thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố: chỉ định phẫu thuật, trang bị vi phẫu thuật, tay nghề của phẫu thuật viên vi phẫu. Tuy nhiên, nếu thông nối thành công, kết quả có thai lại phụ thuộc vào một yếu tố quan trọng là tuổi và khả năng sinh sản của người vợ (Sharlip và cs., 2002).

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Trong sinh lý bình thường phải có đến từ vài chục đến vài trăm triệu tinh trùng được phóng vào âm đạo để đảm bảo có được 1 tinh trùng thụ tinh được noãn. Do đó, nếu số lượng tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh bị giảm nhiều thì khả năng có thia sẽ rất thấp hoặc không có. Mục đích của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là tạo điều kiện thuận lợi để quá trình thụ tinh và thụ thai có thể diễn ra với trong điều kiện số lượng và chất lượng tinh trùng bị suy giảm.

Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để điều trị bệnh nam khoa chứng  bệnh vô sinh nam gồm 3 kỹ thuật chính: bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). 

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Nguyên tắc của kỹ thuật IUI là chọn lọc và cô đặc một thể tích tinh trùng với mật độ cao gồm những tinh trùng có khả năng thụ tinh cao và đặt ở vị trị gần vòi trứng xung quanh thời điêm phóng noãn để tạo điều kiện tối ưu cho quá trình thụ tinh. Để tăng tỉ lệ thành công người ta thường kèm với kích thích buồng trứng bằng thuốc và kiểm soát thời điểm bằng hCG (human chorionic gonadotropin).

Kỹ thuật IUI với tinh trùng sau chuẩn bị (lọc rửa) được thực hiện trên thế giới từ những năm 70 và bắt đầu được áp dụng tại Việt nam từ năm 1995. Đây là kỹ thuật thường được sử dụng cho vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng nhẹ.

Số lượng tinh trùng di động tối thiểu đưa vào buồng tử cung để IUI có thể thành công được ghi nhận là 1 triệu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ cho thấy hầu như không có trường hợp nào có thai nếu số lượng tinh trùng di động đưa vào buồng tử cung dưới 2 triệu và tổng số tinh trùng di động tối thiểu trong mẫu tinh dịch ban đầu phải đạt trên 10 triệu (NCM Phương và cs., 2002). Do đó, nói chung hiệu quả của IUI thấp hoặc không có hiệu quả nếu thiểu năng tinh trùng vừa hoặc nặng. Tỉ lệ thành công của một chu kỳ điều trị IUI cho những trường hợp thiểu năng tinh trùng nhẹ thường vào khoảng 10%.

Kỹ thuật IUI còn được áp dụng hiệu quả đối với những trường hợp sau phẫu thuật dãn tĩnh mạch thừng tinh. Ngoài ra, IUI là kỹ thuật được sử dụng trong những trường hợp thụ tinh nhân tạo với tinh trùng của người cho (trong những trường hợp chồng hoàn toàn không có tinh trùng).

Thụ tinh trong ống nghiệm

Nguyên tắc của thụ tinh trong ống nghiệm là kích thích buồng trứng để nhiều nang noãn phát triển trong một chu kỳ. Chọc chút nang noãn để lấy noãn ra bên ngoài cơ thể. Cho tinh trùng và noãn tiếp xúc với nhau bên ngoài cơ thể (trong phòng thí nghiệm). Sau đó, phôi được hình thành sẽ được chuyển trở lại buồng tử cung người phụ nữ Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản để có thể phát triển thành thai bình thường.

Thụ tinh trong ống nghiệm thành công trên thế giới vào năm 1978 và được thực hiện thành công ở việt nam năm 1997. Thụ tinh trong ống nghiệm ban đầu chủ yếu để điều trị các trường hợp tắc vòi trứng. Sau đó, được mở rộng cho nhiều chỉ định khác trong đó có vô sinh nam.

Bình thường cần phải có từ 50.000- 100.000 tinh trùng di động để có thể thực hiện thụ tinh một noãn trong môi trường nhân tạo. Người ta thấy rằng nếu số lượng tinh trùng di động có được sau khi lọc rửa dưới 0,5–1 triệu thì tỉ lệ thụ tinh của noãn khi thực hiện IVF rất thấp, đồng thời tỉ lệ không có thụ tinh hoàn toàn và không có phôi chuyển rất cao. Để có được từ 0,5-1 triệu tinh trùng di động sau lọc rửa, số lượng tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch ban đầu phải đạt tối thiểu 5 triệu. Do đó, IVF thường chỉ được áp dụngcho những trường hợp thiểu năng tinh trùng nặng hay thiểu năng tinh trùng nhẹ đã thất bại với nhiều chu kỳ IUI. Tỉ lệ thành công của một chu kỳ IVF cho chỉ định vô sinh nam tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 2001 là (NTN Phượng và cs., 2002)

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

Nguyên tắc của kỹ thuật ICSI là tiêm trực tiếp 1 tinh trùng vào bào tương noãn trưởng thành để tạo phôi. Phôi sau đó được chuyển vào tử cung người vợ để có thể đậu thai và phát triển bình thường. Cũng như IVF, trong ICSI người ta cũng thực hiện kích thích nhiều nang noãn phát triển, chọc hút noãn để lấy noãn ra ngoài cơ thể. Với kỹ thuật ICSI, ta chỉ cần 1 tinh trùng sống để có thể thụ tinh noãn, tạo phôi phát triển thành thai.

Kỹ thuật ICSI được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị bệnh nam khoa chứng bệnh vô sinh nam. Với kỹ thuật này, người ta đã tạo được sự cân bằng về số lượng giữa giao tử đực (tinh trùng) và giao tử cái (noãn) trong quá trình thụ tinh. Đồng thời, kỹ thuật ICSI còn làm thay đổi một số quan điểm về sinh lý sinh tinh và sinh lý thụ tinh ở người.

Kỹ thuật ICSI được thực hiện thành công trên thế giới vào năm 1993 và thành công ở Việt nam vào năm 1998. Hiện nay, kỹ thuật ICSI có thể áp dụng cho tất cả trường hợp vô sinh do nam giới, trừ những trường hợp hoàn toàn không có sinh tinh. ICSI có thể thực hiện với tinh trùng từ tinh dịch, tinh trùng hút từ mào tinh hay tinh trùng sinh thiết từ tinh hoàn.

Hiện nay, ICSI được xem là phương pháp điều trị vô sinh nam hiệu quả nhất, tỉ lệ có thai của một chu kỳ điều trị thường trên 30%. Hiện nay, tại Bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ thành công của kỹ thuật ICSI với tinh trùng từ tinh dịch là khoảng 35% và với tinh trùng hút từ mào tinh đạt khoảng 50%. Các tỉ lệ này phụ thuộc chủ yếu vào tuổi của người vợ.

Các phẫu thuật lấy và phân lập tinh trùng trong trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng

Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch. Không tinh trùng thường chia làm hai loại: do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn. Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn sinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài. Nguyên nhân thường gặp là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn tinh. Trong cả hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay không do tắc, người ta đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực hiện ICSI. Sau đây là các phẫu thuật để lấy tinh trùng thường được thực hiện. 

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật

Là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh. Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và phối hợp với tiền mê. Phẫu thuật viên rạch ngang da bìu phía mào tinh. Cắt màng bao mào tinh, bộc lộ búi ống mào tinh. Dịch hút được từ mào tinh sẽ được kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. Tỷ lệ thành công của MESA trên 90% và tinh trùng thường thu được nhiều và có thể trữ lạnh (Holden và cs., 1997). Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số khuyết điểm như tính xâm lấn cao, dịch thu được lẫn nhiều hồng cầu và tình trạng dây dính nhiều sẽ gây khó khăn cho những trường hợp phải phẫu thuật lần sau. Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc.

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da

 Là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh hoàn và bộc lộ mào tinh. Sau khi cố định được mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên dùng kim gắn với syringe đâm xuyên qua da vào mào tinh. Hút từ từ tới khi có dịch trong syringe. Dịch hút được sẽ đem kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng. So với MESA, tỷ lệ thành công của PESA thấp hơn (khoảng 65%), nhưng là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và tinh trùng thu được thường ít lẫn máu và xác tế bào. Do đó, nhiều tác giả đề nghị PESA là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc.

Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút

Sau khi gây tê và cố định tinh hoàn, phẫu thuật viên đâm kim qua da vào mô tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô. Thường phải hút nhiều mẫu mô ở nhiều vị trí khác nhau. Xé nhỏ mẫu mô và tìm tinh trùng dưới kính hiển vi. Nếu quá trình sinh tinh bình thường, tỷ lệ thu được tinh trùng khoảng 96%. Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc.

Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn

Kỹ thuật này tương tự sinh thiết tinh hoàn. Phẫu thuật bộc lộ tinh hoàn và lấy nhiều mẫu mô tinh hoàn. Các mẫu thu được sẽ được tách nhỏ hoặc sử dụng một số loại men để tăng khả năng thu được tinh trùng từ các ống sinh tinh. Tỷ lệ thu được tinh trùng khoảng 50% đối với các trường hợp không có tinh trùng không do tắc. Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc.

Điều trị vô sinh cho những cặp vợ chồng không tinh trùng có thể được thực hiện bằng cách lấy tinh trùng từ mào tinh (MESA, PESA) hay tinh hoàn (TESA, TESE). Điều trị thường phối hợp với kỹ thuật ICSI để tăng tỷ lệ thành công. Tỷ lệ thành công trong điều trị thường cao ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. Với các kỹ thuật trên, năm 2002, khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ phối hợp với phòng khám Nam khoa bệnh viện Bình Dân, TPHCM. đã điều trị cho hàng trường hợp với tỉ lệ có thai khoảng 40%. Kỹ thuật này mở ra hy vọng mới cho những cặp vợ chồng vô sinh do không có tinh trùng mà trước đây hy vọng có con của họ gần như tuyệt vọng. Tuy nhiên, với trường hợp không có tinh trùng do tinh hoàn giảm chức năng sinh tinh nặng (không do tắc nghẽn), khả năng lấy được tinh trùng thấp hơn, chất lượng tinh trùng kém hơn, tỉ lệ thành công thấp hơn và tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở con sinh ra cao hơn.

Nói chung, đặc điểm của điều trị bệnh nam khoa chứng bệnh vô sinh nam là dù với bất cứ chỉ định và phương pháp nào, kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều và khả năng sinh sản và tuổi của người vợ. Mặt khác, hiệu quả điều trị vô sinh nam khó đánh giá một cách chính xác do thường thể hiện một cách gián tiếp bằng việc có thai của người vợ. Do đó, khi chọn lựa phương pháp điều trị, cần chú ý đến khả năng sinh sản và tuổi của vợ để có sự chọn lựa phù hợp.

Chú ý :  Nếu các bạn có thắc mắc về các phương pháp điều trị vô sinh nam và các bệnh nam khoa hiện nay hãy gọi đến tổng đài 19008909 để nhận được sự tư vấn cụ thể.

BS. Đoàn Hằng (nguồn BV TuDu)   

Xem thêm các bài viết liên quan khác:

>> Tư vấn nam khoa: Vấn đề vô sinh ở nam giới
>> Tư vấn nam khoa: Món ăn tốt cho nam giới có tinh dịch bất thường
>> Tư vấn suc khoe tinh duc: Vitamin tốt cho chuyện... ấy

Posted in: Sức Khỏe